Archives for mei 2019

“Therefore in a just society the liberties of equal citizenship are taken as settled; the rights secured by justice are not subject to political bargaining or to the calculus of social interests.”

– John Rawls, A Theory of Justice

In het najaar van 2018 sloten meer dan 70 partijen samen met staatssecretaris Paul Blokhuis een Nationaal Preventieakkoord. Overheden, NGO’s, verzekeraars, koepelorganisaties van scholen, bedrijfsleven en sportclubs maakten onderling afspraken over hoe zij in de komende jaren werken aan een gezonder leven voor iedereen. De ambities zijn hoog: in 2040 rookt geen enkele jongere meer, het percentage overgewicht onder mensen boven de 20 daalt van bijna 50% tot 38%, niet meer dan 5% van alle volwassenen drinkt overmatig alcohol. En de maatregelen zijn divers, variërend van een (al eerder vastgestelde) verplichting dat schoolterreinen rookvrij zijn, het niet meer aanbieden van suikerhoudende frisdrank op scholen, tot het beperken van kindermarketing voor ongezonde producten; van het terugdringen van suiker in voedingsmiddelen en een gezonder voedingsaanbod in ziekenhuizen, attractieparken, en bedrijfsrestaurants, tot flinke accijnsverhogingen voor tabaksproducten.

In een akkoord als dit regelen verschillende partijen wat ze van elkaar mogen verwachten, en in die zin is het bij uitstek een document met een normatieve betekenis. Tegelijkertijd worden morele termen maar heel spaarzaam gebruikt. Het document beschrijft vooral wat verschillende actoren gaan doen, en niet zo zeer wat voor verantwoordelijkheden, plichten of rechten zij hebben. De term ‘verplichting’ komt alleen voor in de teksten over roken. ‘Recht’ wordt twee gebruikt: één keer wanneer gesproken wordt over het recht van (GGZ) medewerkers op een rookvrije werkplek, en één keer in een voetnoot over zorgverzekeraars – maar dan gaat het om een voorbehoud dat een van de partijen zelf maakt: “Individuele zorgverzekeraars behouden zich het recht voor om dit besluit [dat stoppen-met-roken-programma’s niet ten laste van het eigen risico komen] te heroverwegen indien de financiële impact substantieel groter is dan voorzien.”. Termen als “rechtvaardigheid” of “solidariteit” ontbreken helemaal, maar “verantwoordelijkheid” wordt wel enkele malen genoemd, het meest prominent in deze passage:

“Dit is een complexe opgave, waar geen van de partijen in dit akkoord individueel voor verantwoordelijk kan zijn, maar iedereen een steentje aan bij kan dragen. Samen zetten we ons in om overgewicht en obesitas te voorkomen en terug te dringen. We zijn individueel verantwoordelijk voor de door ons ingebrachte acties, werken samen en spreken preken elkaar aan op de gezamenlijke doelstellingen die we ons zelf gesteld hebben.” 

Maar hoe moeten we die verantwoordelijkheid nu eigenlijk begrijpen, hoe verhoudt deze zich van de verantwoordelijkheid die ieder individu zelf voor de eigen gezondheid, en in hoeverre impliceren afspraken als deze dat partijen ook echt verantwoordelijk zijn, en dus behoren te nemen?  

Het Euthyphro dilemma

Als we ons gaan afvragen wat nu precies de morele betekenis is van het preventieakkoord dan stuiten we op een variant van het Euthyphro-dilemma. Dit dilemma verwijst naar de betreffende dialoog van Plato, waarin Socrates aan Euthyphro de vraag stelt of het doden van een moordenaar juist is omdat dat de goden behaagt, of dat anderzijds, dit de goden behaagt omdat die handeling moreel juist is. Het dilemma is een kernprobleem voor iedere theorie die het waarheidsgehalte van de moraal koppelt aan een Goddelijke wil of gebod.[i] Het is toch eigenlijk alleen denkbaar dat God het juiste wil; maar als op andere gronden al beslecht is wat juist en onjuist is, waar hebben we die god dan nog voor nodig in de moraal? Analoog kunnen wij de vraag stellen of de overheid, het bedrijfsleven en andere maatschappelijke partijen een morele verantwoordelijkheid hebben om gezondheid te bevorderen omdat ze het preventieakkoord hebben gesloten – of is daarentegen zo dat het akkoord alleen een concretisering is van morele verplichtingen die zij sowieso al hadden?

Er valt veel voor te zeggen dat het het laatste moet zijn: het akkoord volgt uit een maatschappelijke verplichting; het is er geen grondslag voor. In de eerste plaats zou het vreemd zijn om een akkoord tussen zeventig partijen als een grondslag voor hun maatschappelijke verantwoordelijkheid te zien, als de voorgestelde maatregelen uiteindelijk vooral het leven van burgers zullen beïnvloeden die zelf niet aan het akkoord konden of mochten deelnemen. Als het een echt sociaal contract was, zouden wij allen ook als burger vertegenwoordigd willen zijn, en niet alleen via de bedrijven, scholen, sportclubs, verzekeraars, of overheden, aan wie we mogelijkerwijze als klant, lid of ingezetene gelieerd zijn.

Preventie als morele plicht

In de tweede plaats zijn er sowieso verschillende ethische rechtvaardigingen te geven voor een maatschappelijke verantwoordelijkheid – niet alleen van landelijke en lokale overheden maar ook van andere actoren zoals de voedingsindustrie. Mogelijke argumentaties voor verantwoordelijkheid voor bescherming en bevordering van gezondheid zijn bijvoorbeeld:

• De morele plicht om anderen niet te schaden. De vrije markt en het zeer ruime aanbod van tabak, alcohol en ongezonde voedingsproducten werken gezondheidsschade in de hand. Dat is het meest duidelijk bij tabak (tabaksindustrie en –handel mochten dan ook niet eens meepraten) maar het geldt tot op zekere hoogte ook voor ongezonde voeding en zeker voor alcoholhoudende dranken. We leven in een obesogene maatschappij[ii] die mede wordt vormgegeven door de publieke en private partijen die ons figuurlijk voeden met ongezonde verleidingen, en die partijen kunnen worden aangesproken op hun verantwoordelijkheid oim mensen niet te schaden.
• Industrie, handel en overheid kunnen hier tegenover stellen dat hun verantwoordelijkheid beperkt is omdat de markt de burger veel keuzevrijheid biedt waardoor die laatste zelf dus zelf verantwoordelijk is voor zijn of haar (ongezonde) gedrag. Dat is echter niet helemaal terecht. Instituties, bedrijven en medeburgers hebben een plicht om de autonomie van volwassen burgers te respecteren, maar dat gaat verder dan hen keuzevrijheid te laten. Wanneer autonomie onder druk staat moet die juist bevorderd worden. In een ongezonde leefomgeving met een overaanbod aan vette en suikerhoudende voedingswaren is het voor velen lastig om keuzen te maken die ze zelf het beste en meest verstandig vinden. Dat impliceert een verantwoordelijkheid voor veel partijen om de autonomie van de consument te versterken, bijvoorbeeld met nudges en het wegnemen van verleidingen op plaatsen waar mensen het meest kwetsbaar zijn.
• De maatschappelijke verantwoordelijkheid voor gezondheid is ten slotte ook gefundeerd in overwegingen van sociale rechtvaardigheid en het verkleinen van ongelijkheid in de kans op een gezond leven. Mensen met een lage opleiding leven gemiddeld zo’n zeven jaar korter dan hun landgenoten met een hoge opleiding. De sociaaleconomische verschillen in gezonde levensverwachting zijn nog veel groter. Een overheid moet streven naar rechtvaardigheid en kan en mag dergelijke ongelijkheden niet aanvaarden. Welke gezondheidsverschillen bij uitstek onrechtvaardig zijn is een lastige discussie, maar er kunnen wel degelijk enkele voorbeelden worden aangewezen van wat Amartya Sen manifest injustices[iii] noemt: bijvoorbeeld de verschillen die ontstaan door een ongezonde leefomgeving (sociaal, cultureel, fysiek) waaraan kwetsbare groepen zich niet redelijkerwijze aan kunnen onttrekken.

Verantwoordelijkheid is geen zero-sum game

Het Nationaal Preventieakkoord doet niets af aan deze fundamentele ethische overwegingen. En of andere actoren nu wel of niet aan de afspraken hebben deelgenomen, of zij meer of minder doen dan wat afgesproken was, en zelfs als sommige partijen uit het akkoord stappen: het maakt niets uit voor hun morele verantwoordelijkheid om bij te dragen aan een gezonde samenleving. Zelfs wanneer burgers hardnekkig ongezonde keuzen blijven maken behouden overheden en maatschappelijke partners hun eigen morele verantwoordelijkheid tot preventie en bescherming van gezondheid op de hierboven genoemde gronden. Natuurlijk, de burger heeft als geen ander een verantwoordelijkheid om zijn of haar eigen welzijn te behartigen. Hij of zij heeft goede prudentiële en morele redenen om gezond te leven, al was het maar opdat hij of zij dan beter in staat blijft om verplichtingen na te komen jegens anderen voor wie zij ook weer zorg dragen zijn: kinderen, familie, vrienden, collegae, werknemers. Maar die gronden voor individuele verantwoordelijkheid staan los van de morele redenen die maatschappelijke actoren hebben om gezondheid van anderen niet te ondermijnen maar te versterken. Het is dan ook niet zo dat als één partij, bijvoorbeeld de overheid, meer verantwoordelijkheid zou nemen, dat dat ten koste gaat van de verantwoordelijkheid van anderen, bijvoorbeeld individuele burgers, zoals Minister Schippers ooit in haar nota Gezondheid Dichtbij (2011) impliceerde. Verantwoordelijkheid voor gezondheid is geen zero-sum game. De morele redenen die wij als individuele burgers hebben om gezond te leven en de redenen die anderen hebben om gezondheid te bevorderen staan elkaar niet in de weg.[iv] En ook is het niet zo dat, als de overheid minder zou gaan doen aan gezondheidsbeleid, burgers en bedrijfsleven ook van hun verantwoordelijkheid zouden zijn verlost. Het Preventieakkoord is geen afspraak van “als jij dit doet, dan moet ik dat doen”.

De betekenis van het Nationaal Preventieakkoord

Maar wat is de betekenis dan wel, als het geen morele basis legt voor wat we van al deze partijen mogen verwachten, en als het ook niet een wederzijdse afspraak is die de instemming en prestatie van de een als voorwaarde stelt voor wat van de ander verwacht mag worden?

Het Nationaal Preventieakkoord is in ieder geval zinvol als een brede erkenning dat gezondheid, en meer specifiek het risico van roken, alcohol en overgewicht, een maatschappelijke verantwoordelijkheid is waar vele partijen – en niet louter de individuele burger of consument – een bijdrage aan moeten leveren. Bescherming en bevordering is een taak van ons allemaal. Het valt de staatssecretaris te prijzen dat hij dit voor elkaar heeft gekregen. Het akkoord is ook geen wassen neus, omdat de verschillende partijen zich allemaal committeren aan concrete en meetmare volksgezondheidsdoelstellingen, die ook gemonitord gaan worden door het RIVM. De maatschappelijke verantwoordelijkheden werden al lang onderkend door public health professionals en wetenschappers, maar het akkoord zorgt voor een bredere erkenning, en biedt een concrete aanpak. In het akkoord verplichten de partijen zich om elkaar op hun prestaties – of hun tekortschieten – aan te spreken. Dat is winst: in een omgeving waarin mensen elkaar aanspreken op hun verantwoordelijkheid leren zij ook eerder om hun verantwoordelijkheid te nemen.  Er is ook een keerzijde aan de concrete acties die in het akkoord zijn afgesproken. Er is nogal wat kritiek geweest op wat in het akkoord gemist wordt: meer nadruk op wettelijke maatregelen waaronder een suiker- of vettaks en hogere accijnzen op rookwaren. Het RIVM rekende al uit dat de ambities met deze maatregelen niet gehaald gaan worden. Heeft een bedrijfstak of instelling die zich aan de afspraken houdt, haar morele verantwoordelijkheid dan niettemin voldoende genomen? De afspraken zijn het resultaat van onderhandelingen waarbij het voor de staatsecretaris van groot belang was om de partijen aan tafel te houden. Sommige maatregelen zijn daarbij gesneuveld. Maar uiteindelijk zou wat moreel juist en verantwoord is, geen kwestie van political bargaining moeten zijn. Het akkoord mag een goede start worden beschouwd en een stimulans voor maatschappelijke actoren om actiever te werken aan publieke gezondheid; het voldoen aan de afspraken is echter niet hetzelfde als het vervullen van een maatschappelijke verplichting.[v]

---

[i] Mark Timmons. Moral Theory. An Introduction. Lanham: Rowman & Littlefield, 2002.

[ii] Hans Dagevos en Geert Munnichs (red.). De obesogene samenleving. Maatschappelijke perspectieven op overgewicht. Amsterdam University Press, 2007.

[iii] Amartya Sen. The Idea of Justice. Londen: Allan Lane, 2009.

[iv] Het idee dat verantwoordelijkheid voor gezondheid geen ‘zero-sum game’ is heb ik uiteengezet in mijn oratie. Marcel Verweij, Curiosity and Responsibility. Wageningen, 2014 (hoofdstuk 4).

[v] Dit artikel verschijnt in juni 2019 ook in Podium voor Bioethiek, in een special over het Nationaal Preventieakkoord.

Afbeelding: Bron